オリジナルのメディケアをお持ちの場合は、ほとんどの場合、償還請求を行うことを心配する必要はありません。ただし、メディケアアドバンテージとメディケアパートDのルールは少し異なります。
Centers for Medicare and Medicaid（CMS）は、メディケアの受給者に提供されるすべてのサービスと機器の償還率を設定します。プロバイダーが割り当てを受け入れるとき、彼らはメディケアが確立した料金を受け入れることに同意します。プロバイダーは、通常の料金とメディケアの設定料金の差額を請求することはできません。メディケアの支払いの大部分は、パートAおよびパートBの対象サービスのプロバイダーに送られます。
自己負担、共同保険、およびあなたが負っている控除額を支払う責任はあなたにあることを覚えておいてください。
カイザーファミリー財団によると、対象となる個人へのサービスに対するメディケアの支払いは、2018年に合計7,310億ドルに上りました。その55％はパートAとB、32％はメディケアアドバンテージの支払い、13％はパートDの対象医薬品でした。
メディケアの償還の種類
オリジナルのメディケア（パートAおよびB）の主なタイプのメディケアプロバイダーと、償還の仕組みを見てみましょう。
参加プロバイダー
ほとんどのプロバイダーはこのカテゴリに分類されます。彼らは、割り当てを受け入れるためにメディケアと契約を結びました。彼らは、対象サービスのCMS設定料金を受け入れることに同意します。医療提供者はメディケアに直接請求し、あなたは償還の請求を提出する必要はありません。
まれに、プロバイダーが請求の提出に失敗または拒否し、サービスに対して直接請求する場合があります。ただし、割り当てを受け入れる場合は、申し立てを行う責任があります。
プロバイダーに請求を提出させようとして拒否した場合は、1-800-MEDICAREまたは監察官の詐欺ホットライン800-HHS-TIPSに電話して問題を報告できます。
プロバイダーへの提出に失敗した場合は、メディケア管理請負業者（MAC）に償還を申請することもできます。その方法については、少し後で詳しく説明します。
オプトアウトプロバイダー
これらのプロバイダーはメディケアを受け入れず、除外される契約に署名しています。オプトアウトプロバイダーに行く場合は、すべてのサービスの料金を支払う必要があります。料金はメディケア料金よりも高い場合があり、救急医療の一部でない限り、これらの料金を請求することはできません。あなたはプロバイダーに直接支払う責任があります。
プロバイダーはあなたに彼らの料金についての情報を与えるべきです。高額または予期しない請求を回避するために、プロバイダーがメディケアの割り当てを受け入れることを確認することをお勧めします。オプトアウトプロバイダーは最小のカテゴリです。オプトアウトプロバイダーの一例は精神科医であり、その多くはメディケアを受け入れていません。
参加していないプロバイダー
プロバイダーが参加プロバイダーでない場合、それは彼らが割り当てを受け入れないことを意味します。彼らはメディケア患者を受け入れるかもしれませんが、彼らはサービスのために設定されたメディケア料金を受け入れることに同意していません。
これは、サービスに対してメディケアが承認した料金よりも最大15パーセント多く支払う必要があることを意味する場合があります。州は、この料金を「制限料金」とも呼ばれる5％の追加料金に制限できます。これは、20％の共同保険の後にメディケア患者に請求できる最大額です。
参加していないプロバイダーは、特定のサービスに対してメディケアからの一部の支払いを受け入れる場合がありますが、すべてではありません。ただし、耐久性のある医療機器（DME）は、制限料金ルールには該当しません。
参加していないプロバイダーの中には、メディケアに請求するものもありますが、直接支払いをして、自分でメディケアの請求を提出して払い戻しを受けるように依頼する場合もあります。
特殊事情
場合によっては、プロバイダーは、特定のサービスがMedicareでカバーされないとプロバイダーが考える理由を説明する責任放棄フォームである、事前受益者通知（ABN）への署名を求める場合があります。フォームは、サービスがカバーされない可能性があるとプロバイダーが考える理由について非常に具体的でなければなりません。全面的な一般通知にすることはできません。
ABNに署名することにより、予想される料金に同意し、メディケアが償還を拒否した場合にサービスの料金を支払う責任を受け入れることになります。必ずサービスについて質問し、最初にメディケアに請求を提出するようプロバイダーに依頼してください。これを指定しない場合は、直接請求されます。
メディケアの償還とパートA
メディケアパートAの内容：
- 病院
- 家庭の健康
- 熟練した看護
メディケアの割り当てを受け入れる参加プロバイダーである場合、すべてのサービス関連費用はメディケアによってカバーされます。あなたはあなたの部分（自己負担、控除、および共同保険）に対して責任があります。
場合によっては、施設が請求を提出しない場合、またはプロバイダーまたはサプライヤーがメディケアと契約していないためにプロバイダーから請求書を受け取った場合に、請求を提出する必要があります。
対象となるすべての経費請求のステータスは、次の2つの方法で確認できます。
- 3か月ごとに郵送されるメディケア要約通知を通じて
- MyMedicare.govにログインして、クレームのステータスを確認する
メディケアの償還とパートB
メディケアパートBの内容：
- 医師の診察
- 外来手術
- 医療提供者によって与えられた処方薬
- マンモグラムや結腸内視鏡検査などの予防的ケア
- いくつかのワクチン
一部の参加していない医師は、メディケアに請求を提出せず、サービスに対して直接請求する場合があります。医師を選ぶときは、彼らがメディケアの割り当てを受け入れることを確認してください。参加していないプロバイダーは、前払いして請求を行うように依頼することができます。
オプトアウトの医師を訪問した場合、請求を行うことはできません。救急医療を除いて、あなたはすべての料金に対して責任があります。
メディケアは、米国の医師または施設が近くにない緊急事態などの特別な状況を除いて、米国外のサービスに対して料金を支払いません。メディケアは、請求を提出した後、これらのケースを個別に判断します。
メディケアは、救急措置や怪我の状況で船内のサービスの料金を支払います。パートBをお持ちの場合、あなたを治療している医師が米国での診療を許可されている場合、および緊急事態が発生したときに米国の施設から離れすぎている場合は、請求を行うことができます。
メディケアの償還とメディケアアドバンテージ（パートC）
メディケアアドバンテージまたはパートCは民間保険であるため、動作が少し異なります。パートAとパートBの補償範囲に加えて、歯科、視力、処方薬などの追加の補償範囲を取得できます。
ほとんどの企業はサービスの請求を提出します。メディケアアドバンテージはプライベートプランであるため、未払いの金額をメディケアに払い戻すことはありません。補償対象の費用を直接請求された場合は、民間保険会社に請求して払い戻しを行います。
HMOやPPOなどのアドバンテージプランにはいくつかのオプションがあります。各プランには、ネットワーク内プロバイダーとネットワーク外プロバイダーがあります。状況によっては、ネットワーク外のプロバイダーを見つけた場合、プランによる払い戻しを受けるために請求を提出しなければならない場合があります。サインアップするときは、カバレッジルールについてプランに必ず尋ねてください。対象サービスの料金を請求された場合は、保険会社に連絡して請求方法を尋ねることができます。
メディケアの償還とパートD
メディケアパートDまたは処方薬の補償範囲は、民間の保険プランを通じて提供されます。各プランには、対象となる薬に関する独自のルールセットがあります。これらのルールまたはリストは処方集と呼ばれ、支払う金額はティアシステム（ジェネリック、ブランド、特殊医薬品など）に基づいています。
処方箋を記入する薬局（小売または通信販売）は、対象となる医薬品の請求を提出します。自己負担金と自己保険を支払う必要があります。自分で薬の代金を支払う場合、メディケアに請求することはできません。クレームは保険会社に提出されます。
薬の請求をする理由パートDの薬の請求を提出する必要があるかもしれない理由は次のとおりです。
- あなたはカバーされているワクチンの代金を支払いました
- あなたはあなたの計画区域の外に旅行し、薬を使い果たして、それらを購入しなければなりませんでした
- 「観察状態」の間に、ネットワーク外の薬局から救急治療室、外来手術、または診療所で薬を投与されました。
- あなたは州または連邦の緊急事態または災害のためにあなたの薬にアクセスできず、それらを購入しなければなりませんでした
場合によっては、薬がカバーされていないか、コストが予想よりも高い場合は、プランアバウトのカバー範囲を尋ねる必要があります。
薬の支払いを済ませている場合は、モデル適用範囲決定リクエストフォームに記入して払い戻しをリクエストできます。薬の支払いをしていない場合、あなたまたはあなたの医師は、薬をカバーするための「補償範囲の決定」または例外についてあなたの計画を尋ねることができます。また、薬をカバーするために書面で上訴することもできます。
メディケアの償還とMedigap
メディケアはあなたのカバーされた費用の80パーセントを支払います。オリジナルのメディケアをお持ちの場合は、控除額、自己負担額、および共同保険を支払うことにより、残りの20パーセントを負担する必要があります。
一部の人々は、20パーセントの一部の支払いを支援するために民間保険を通じて補足保険またはMedigapを購入します。さまざまな補償範囲オプションを提供する10の異なるプランがあります。
Medigapは、Medicareによって承認されたアイテムに対してのみ支払いを行い、MedicareAdvantageプランがある場合はMedigapを購入できません。 Medigapプランにはネットワークの制限はありません。プロバイダーが割り当てを受け入れる場合、Medigapを受け入れます。
メディケアの割り当てを受け入れるプロバイダーに行く場合、請求がメディケアに提出されると、残高はメディガッププランによって支払われる可能性があります。サービス時に、メディケアカードと一緒にメディガップカードをプロバイダーに提示することを忘れないでください。
メディケアがそのシェアを支払った後、残高はメディガッププランに送られます。その後、プランは、プランのメリットに応じて一部またはすべてを支払います。また、何がいつ支払われたかを詳細に説明した特典（EOB）の説明も受け取ります。
請求済みまたは前払いが必要な場合は、サービスの日付から1年以内に払い戻しの請求を行う必要があります。
メディケアの償還請求をどのように提出しますか？
先に述べたように、元のメディケア（パートAおよびB）があり、サービスプロバイダーが参加プロバイダーである場合、請求を行う必要があることはめったにありません。
未解決の請求は、メディケア要約通知（3か月ごとに郵送）を確認するか、MyMedicare.govにアクセスして表示できます。
メディケア請求を提出する方法クレームの提出は簡単なプロセスです。次の手順を実行します：
- 未解決の申し立てが表示されたら、まずサービスプロバイダーに電話して、申し立てを行うよう依頼します。提出できない、または提出しない場合は、フォームをダウンロードして、自分で申し立てを行うことができます。
- Medicare.govにアクセスし、Patient Request of MedicalPaymentフォームCMS-1490-Sをダウンロードします。
- 提供された指示に注意深く従って、フォームに記入してください。なぜあなたが請求を提出しているのか（医師が提出しなかった、サプライヤーがあなたに請求したなど）を詳細に説明し、項目別の請求書にプロバイダーの名前と住所、診断、サービスの日付と場所（病院、診療所）を提供します。サービスの説明。
- 償還に役立つと思われる補足情報を提供してください。
- 記録のために提出するすべてのもののコピーを作成して保管してください。
- フォームをメディケア請負業者に郵送します。請負業者のディレクトリで、請求の送信先を確認できます。これは、メディケア要約通知に州ごとに記載されているか、1-800-633-4227でメディケアに電話することができます。
- 最後に、請求を提出するか、メディケアに相談するために他の誰かを指名する必要がある場合は、「個人の健康情報を開示する許可」フォームに記入する必要があります。
結論
元のメディケアは、割り当てを受け入れる参加プロバイダーを訪問した場合、パートAおよびパートBの対象となる費用の大部分（80％）を支払います。補足的な補償範囲がある場合は、Medigapも受け入れます。この場合、償還請求を行う必要はほとんどありません。
メディケア要約通知をオンラインで確認するか、郵送されたときに確認することで、保留中のすべての請求を追跡できます。
プロバイダーによって提出されたことがない場合は、サービスの日付から1年以内に請求を提出する必要があります。
場合によっては、サービスの料金を支払い、払い戻しを請求する必要があります。プロセスは簡単に実行でき、ヘルプを利用できます。ご不明な点がございましたら、I-800-MEDICAREに電話するか、State Health Insurance Assistance Program（SHIP）にアクセスしてください。
MedicareAdvantage、Medigap、またはMedicare Part Dのプライベートプランがある場合は、メディケア請求フォームを提出しないでください。 Medigapは、Medicareが請求を解決した後に支払われます。
メディケアアドバンテージおよびパートDのプライベートプランの場合は、プランに直接提出します。プランを呼び出して、請求を提出する方法を尋ねることをお勧めします。
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