- メディケアの拒否書簡は、さまざまな理由で補償されないサービスについて通知します。
- 拒否の理由に応じて、いくつかの異なるタイプの文字があります。
- 拒否の手紙には、決定に対して上訴する方法に関する情報を含める必要があります。
メディケアがサービスまたはアイテムの補償を拒否した場合、または特定のアイテムが補償されなくなった場合、メディケア拒否の手紙を受け取ります。現在ケアを受けており、給付を使い果たした場合にも、拒否の手紙が届きます。
拒否の手紙を受け取った後、あなたはメディケアの決定に対して上訴する権利があります。異議申し立てのプロセスは、メディケアの補償範囲のどの部分が拒否されたかによって異なります。
拒否の手紙を受け取る理由とそこから実行できる手順を詳しく見てみましょう。
なぜメディケア拒否の手紙を受け取ったのですか？
メディケアは、さまざまな理由で拒否通知を発行する場合があります。これらの理由の例は次のとおりです。
- あなたの計画では医学的に必要とは思われないサービスを受けました。
- メディケアアドバンテージ（パートC）プランがあり、医療提供者ネットワークの外に出てケアを受けました。
- 処方薬計画の処方集には、医師が処方した薬は含まれていません。
- 熟練した介護施設でケアを受けることができる日数の制限に達しました。
メディケア拒否の手紙を受け取ったとき、それは通常、決定に対して上訴する方法に関する特定の情報を含んでいます。異議申し立てプロセスの詳細については、この記事の後半で説明します。
拒否の手紙の種類
メディケアはあなたにいくつかの異なるタイプの拒否の手紙を送るかもしれません。ここでは、受け取る可能性のあるいくつかの一般的な種類の手紙について説明します。
一般的な通知またはメディケアの非適用範囲の通知
メディケアが外来リハビリ施設、在宅医療機関、または熟練した看護施設から受けたケアの補償を停止した場合、メディケア非補償の通知を受け取ります。時々、メディケアはあなたに連絡する医療提供者に通知するかもしれません。サービスが終了する少なくとも2暦日前に通知を受ける必要があります。
熟練看護施設事前受益者通知
この手紙は、メディケアがカバーしない熟練した看護施設での今後のサービスまたはアイテムについて通知します。この場合、メディケアはサービスが医学的に合理的で必要ではないと判断しました。このサービスは、管理対象（医療関連ではない）と見なされる場合もありますが、これは対象外です。
メディケアパートAで許可されている日数に近づいているか、それを超えている場合にも、この通知を受け取ることがあります。
サービス料の事前受益者通知
この通知は、メディケアがパートBに基づいてサービスを拒否した場合に通知されます。拒否される可能性のあるサービスおよび項目の例には、医学的に必要とは見なされないいくつかの種類の治療、医薬品、および臨床検査が含まれます。
医療保険の拒否の通知（統合された拒否の通知）
この通知は、メディケアアドバンテージとメディケイドの受益者を対象としています。そのため、統合拒否通知と呼ばれています。全体的または部分的な補償を拒否したり、メディケアが以前に承認された治療コースを中止または削減していることを通知したりする場合があります。
ヒント拒否書簡の一部が不明確な場合は、メディケア（1-800-MEDICARE）に電話するか、保険会社に詳細を問い合わせてください。
異議申し立てを行うにはどうすればよいですか？
メディケアが補償範囲の拒否に誤りを犯したと感じた場合、あなたにはその決定に対して上訴する権利があります。訴えたい場合の例には、医学的に必要であると思われるサービス、処方薬、検査、または手順に対する拒否された請求が含まれます。
異議申し立てを行う方法は、多くの場合、請求が該当するメディケアの部分によって異なります。申し立てを送信するタイミングと方法に関するクイックガイドは次のとおりです。
メディケアパートCをお持ちで、上訴プロセス中に計画がどのようにあなたを扱ったかに不満がある場合は、州の健康保険支援プログラムに苦情（苦情）を提出することができます。
計画の異議申し立てプロセスを注意深くお読みください。拒否の手紙には通常、情報や、異議申し立てを行うために使用できるフォームが含まれています。電話番号を含めてフォームに完全に記入し、名前に署名してください。
あなたのアピールを手伝ってくれるようにあなたのヘルスケアプロバイダーに頼んでください。あなたのプロバイダーは、問題の手順、テスト、アイテム、治療、または投薬が医学的に必要である理由についての声明を提供することができます。医療機器サプライヤーは、必要に応じて同様の手紙を送ることができるかもしれません。
他に何ができますか？
メディケア拒否の手紙を受け取り、それを上訴することを決定した後、あなたの異議申し立ては通常5つのステップを経ます。これらには以下が含まれます：
- レベル1：計画からの再決定（アピール）
- レベル2：独立したレビューエンティティによるレビュー
- レベル3：メディケアヒアリングアンドアピールオフィスによるレビュー
- レベル4：Medicare AppealsCouncilによるレビュー
- レベル5：連邦地方裁判所による司法審査（通常、2020年の最低金額である1,670ドルを超える請求である必要があります）
異議申し立てプロセスでさらに拒否されないようにするには、拒否の手紙を注意深く読んで理解することが非常に重要です。これを達成するために、他のアクションを実行することもできます。
- 計画ルールを読み直して、それらに正しく従っていることを確認してください。
- あなたの主張を裏付けるために、プロバイダーまたは他の主要な医療関係者からあなたができる限り多くのサポートを集めてください。
- 各フォームにできるだけ注意深く正確に記入してください。必要に応じて、他の人にあなたの主張を手伝ってもらいます。
将来的には、保険会社またはメディケアに事前承認を要求することで、補償範囲の拒否を回避できます。
持ち帰り
- プランの規則に従わない場合、または給付がなくなった場合は、メディケア拒否の手紙を受け取ることがあります。
- 拒否の手紙には通常、決定に対して上訴する方法に関する情報が含まれています。
- 決定を可能な限り迅速に、そして可能な限り多くの裏付けとなる詳細とともに上訴することは、決定を覆すのに役立ちます。
