適応外使用：T1Dに2型糖尿病薬を使用 - 糖尿病鉱山

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「適応外」への移行：T1Dに2型糖尿病薬を使用することについて

減量を促し、心臓と腎臓の健康を保護しながら、血糖値の急上昇を滑らかにするのに役立つ糖尿病薬があったら、それを服用しますか？次に、その薬が1型糖尿病に対して正式に承認されておらず、医師が「適応外」処方箋を書くことに自信がなかった場合はどうなりますか？

糖尿病コミュニティの多くが、FDAの承認を受けていない方法で医薬品を使用し、製品のラベルに記載されている内容から逸脱していることは周知の事実です。これは、「適応外使用」とも呼ばれます。

特に、1型糖尿病の人が、2型糖尿病についてのみ承認され、ラベルが付けられている薬を服用することは、長い間かなり一般的です。これは、食事時に血糖値を調節するのに役立つ一般的な2型糖尿病薬であるメトホルミンに特に当てはまります。現在、GLP-1やSGLT2などの新しいクラスのT2D薬を使用するという、T1Dコミュニティの間で成長傾向が現れています。

しかし、患者がこれらの薬を手に入れるにはまだ処方箋が必要であることを忘れないでください。また、血糖値の上昇を警告することなく突然現れる可能性のある糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）のような潜在的なリスクを恐れているため、医師はT2D薬の適応外処方について当然のことながら慎重です。

「適応外使用と適応外使用は、深刻な副作用の劇的なリスクがなく、薬が安全で効果的である限り、実際にはあまり意味がありません」と、の有名な成人内分泌学者であるスティーブ・エーデルマン博士は言います。 T1Dと同居しているカリフォルニア大学サンディエゴ校。「タイプ1は、インスリン以外にも役立つものを探していますが、FDAはまだそれを提供しておらず、最近、医療分野でこれら（T2D薬）の処方に躊躇しています。」

どの2型糖尿病薬が適応外使用されていますか？

まず、ここで話している薬を分析しましょう。

メトホルミン

世の中で最も一般的に知られている経口T2糖尿病薬の1つであり、20年以上前から存在しており、2型糖尿病の治療における「第一線の防衛」と呼ばれることがよくあります。メトホルミンは、T1Dの人々にもかなり長い間使用されてきました。ビグアニドと呼ばれるクラスの薬で、食物から吸収されるブドウ糖の量を減らし、肝臓で作られるブドウ糖を制限することで、食事時に血糖値を安定させるのに役立ちます。

GLP-1（グルカゴン様ペプチド）受容体

これらの注射薬は、小腸で産生されるインクレチンと呼ばれる天然ホルモンに似ています。インスリン分泌を刺激し、グルカゴンが体内に放出されるのを防ぎ、血糖値（BG）を低下させます。短時間作用型のGLP-1受容体は、食後のBGスパイクを低下させるのに効果的ですが、長時間作用型は、食後（食後）と空腹時血糖値の両方で、時間の経過とともによりバランスの取れた効果があります。

このカテゴリの薬は次のとおりです。

ビエッタ/ビデュレオン（科学的にエクセナチドと名付けられた）
ヴィクトーザ（リラグルチド）
リキシセナチド/アドリキシン（リキシセナチド）
タンゼウム（またはアルビグルチド）
真実性（デュラグルチド）
オゼンピック（セマグルチド）

SGLT2阻害薬（糖尿病の「おしっこ薬」とも呼ばれます）

過去数年間、ナトリウム-グルコーストランスポーター（SGLT-2）阻害剤と呼ばれるこの新しいクラスの経口糖尿病薬は、糖尿病治療のホットトピックとなっています。基本的に、それらはブドウ糖を尿にこぼすことによって機能します。これにより、血流中の糖分が少なくなります。その効果は、BGとA1Cレベルが低くなることです。ただし、UTI（尿路感染症）の増加については懸念があります。

このカテゴリーのFDA承認薬には以下が含まれます：

インボカナ（学名カナグリフロジン）
Farxiga（別名ダパグリフロジン）;アメリカ国外では、「O」が付いたForxigaという名前です
ジャーディアンス（別名エンパグリフロジン）
Steglato（別名Ertigliflozin）、メトホルミンと糖尿病薬Januviaの2つの組み合わせ（食物代謝を遅らせ、インスリン産生を増加させるため）とともに2018年にFDAによって承認されました

SGLT1-2コンボ（米国ではない-まだクリアされていない）

サノフィおよびレキシコン社の新しいデュアルSGLT-1およびSGLT-2阻害剤であるZynquista（学名「Sotagliflozin」）。このT2D薬は、2019年の初めにFDA諮問委員会を通過せず、T1D患者のDKAの増加と突然の潜在的なリスクに関する懸念を理由に、FDAによって再び却下されました。驚くべきことに（そして驚くべきことに）、FDAパネルの投票から1週間後、ヨーロッパの規制当局はそこでT1Dの薬を承認しました。

間もなくT1Dの使用が承認されれば、Zynquistaは、米国でインスリンと並んでT1Dの正式なラベルが付けられた初めての錠剤または錠剤になります。実際、これは、2005年にSymlin注射が承認された後、1型糖尿病に利用できるインスリンに次ぐ2番目の血糖降下薬になるでしょう。

1型糖尿病の場合にこれらの2型薬を服用する方法の詳細については、次のWebサイトで友人が作成した優れたリソースを参照してください。 DiaTribe そして タイプ1を超えて.

1型糖尿病にT2DMedsを使用する理由

「これらにタイプ1を付けると、すぐに気づきます」と、エーデルマン博士は、これらのT2D薬、特にSGLT2の処方について述べています。「この効果を買い戻すことはできません…彼らは、ゾーンに留まりやすいと感じているだけです。インスリン投与はより寛容で、高値と安値が少なく、太りすぎのタイプ1の場合、追加のボーナスです。体重を減らすことができます。血圧への影響は別のボーナスですが、それはそれほど目に見えません。人々は自分の範囲内の時間が改善されたと感じているだけで、実際にはFDAの人々はそれを理解していませんでした。」

別の例を見てみましょう：1日1回のInvokanaピル。 Janssen Pharmaceuticalsが特にT1Dの影響の研究をやめることを選択する前は、有名な研究者がそのアイデアを掘り下げていて、楽しみにしていることがたくさんあると言いました。リチャードジャクソン博士は、当時ジョスリン糖尿病センターに所属しており、T1で使用するこのSGLT2クラスの薬剤を調査していた主要な研究者の1人でした。彼は、食後の血糖値を滑らかにし、減量の利点を提供する可能性について他の人が言ったことを繰り返しました。

一方、トロントでは、サナイヘルスシステムのブルースパーキンス博士と1型の仲間もその研究トピックを掘り下げました。彼は、40人の患者を毎日のインスリン投与量と一緒に8週間追跡したInvokanaに関する臨床試験の結果を発表しました。これにより、平均A1Cが8.0％から7.6％に低下し、すべての人の空腹時血糖値が低下しました。

「私たちは腎臓への影響をテストし、血糖値を評価するためにCGMに（患者を）影響を与えました。それは腎臓とA1Cに美しい影響を及ぼし、血糖値がより安定し、体重が減少しました」とパーキンス氏は語った。 DiabetesMine。「患者は、おそらくインスリンの使用量が少なかったために、低血圧が少なかったので、この「追加療法」は、それらすべてを助けることができるようです。この概念実証研究からの私の気持ちは、この研究が適切に行われ、より大規模なランダム化臨床研究で行われるように推進する必要があるということです。」

実際、研究参加者は、SGLT2阻害薬を使用することで「痩せて意地悪」を感じ、夜間のインスリン投与の危険性についての心配が少ないと述べた、とパーキンス博士は報告しました。

これらのすべての利点（およびこれらのT2Dラベルの付いた薬の実際の使用についてD-Communityから報告された他の利点）があるのに、なぜこれらをより多くの1型患者の手に渡すことに抵抗があるべきですか？

特に医療専門家と保険会社が もっと タイプ1にこれらの薬を処方することを躊躇します。

適応外処方についてより慎重な医師

2015年5月、FDAはSGLT2阻害剤を使用してDKAを発症するリスクについて警告を発しました。そしてその年の12月に、当局はこのクラスの薬のラベルを更新して、ほぼ正常な血糖値であってもDKAに関する警告を含めました。 DKAの既知の定義ですが、「血中の酸」というフレーズは確かに怖いように聞こえます。

FDAはまた、尿路感染症の増加、特定のT2薬の足と脚の切断のリスクの増加、および一部のT2固有の薬がもたらす可能性のあるまれな肉食性器への影響について警告しています。（（真剣に、イケてる！）

一部の医師（および患者）がT2薬の適応外使用から一歩後退したのも不思議ではありません。たとえ、Dコミュニティと最も調和していて、糖尿病と一緒に暮らしている人でさえもです。

「私でも、医師には注意が必要だと思います」とEdelman氏は言います。「私はそれを誰に処方するかについてもっと注意を払っています。 A1Cが9％を超える患者がいて、インスリン投与を順守している、またはインスリンが不足している可能性があると100％確信していない場合、DKAのリスクが高くなります。そして、それは深刻な場合があります。少なくとも、それはコストのかかる副作用であり、数日間ICUに入る可能性があります。ですから、DKAのリスクが処方を少し遅らせたと思います。」

しかし、T1患者に適応外のT2薬を処方することを恐れない、もちろん多くのHCPがいます。もちろん、注意を払い、患者にリスクについて十分な情報を提供するようにしています。

「T2の患者に適応となる多くの薬はT1の患者にも利益をもたらす可能性がありますが、いくつかの固有のリスクが伴う可能性があります」とペンシルベニア州の認定糖尿病療養指導士および長年のT1ゲイリーシャイナーは述べています。「障害者にはこれらの薬を利用して利益を得る権利があると思いますが、適切な使用法について自分自身を教育し、処方者の推奨事項に注意深く従う必要があります。医療提供者の観点からすると、「法的な理由」のために専門家が患者の助けになるものへのアクセスを拒否すると、本当に気になります…私にとって、それは患者の利益よりも自分の利益を優先しているだけです。」

Scheinerは、医療提供者が患者にリスク/ベネフィットを説明するのに数分かかり、その個人が責任を負うことをいとわない場合、その患者のアクセスを拒否する理由はないと言います。もちろん、彼は、タイプ1のT2D薬だけでなく、ポンプでのインスリン製剤、幼児でのCGMの使用、さらには日曜大工の閉ループシステムにまで及ぶと述べています。

「個人的には、オープンマインドで私の興味を尊重する内分泌専門医がいるのは幸運です」と彼は言います。「私には、ほぼすべてを試す機会があります。これは、一部は自分の利益のために、一部は患者と個人的な視点を共有できるようにするためです。私が患者に言っているように、あなたの医療提供者があなたのニーズを満たしていない場合は、別の医療提供者を見つけてください。あなたの健康はあなたの利益よりも自分の利益を優先する誰かに任せるにはあまりにも重要です。」

ニューメキシコ州では、クリニカエスペランザでの長年のCDEバージニアバレンタインは、T1Dの適応外T2薬を使用している多くの患者、特に地方や過小評価されているコミュニティの患者も見ていると述べています。腎臓と心臓血管の健康の追加された保護は、より良い食事時の血糖値と組み合わせると、無視できないほどポジティブです。「DKAの可能性が高まるリスクはほとんどないので、糖尿病患者はそれを管理できます」と彼女は言います。

エデルマンは、これらのGLP1またはSGLT阻害剤を本当に愛する多くのT1患者がいると言って同意します。

「医師がタイプ1をたくさん見て、その多くの人がそれを使用している場合、医師は問題なく処方します。最近はDKAの問題全体のためにもっと注意が払われていますが、リスクの軽減は存在します…それは本当に教育に帰着します。」

具体的には、Edelmanは次のことに留意するように言っています。

厳格なケトン食療法を行っている障害者は、高血糖とは異なる方法でDKAにつながる可能性があり、それほど目立たない可能性があるため、これらの薬を服用しないでください。

DKAでは、炭水化物だけでなく、インスリンや水分も摂取する必要があります。障害者がDKAに入ると、体内に十分なインスリンがないため、脳はエネルギーのために脂肪を分解しています。インシュリンと炭水化物を摂取するとすぐに、ケトンを使用する脳のドライブが遮断され、ケトアシドーシスは数分または最大で数時間以内にオフになります。これは、DKAに起因する可能性のある費用のかかるER訪問を回避できることを意味します。

彼は、運動量が多い、またはアルコールを飲む障害者はこれらの2型糖尿病薬を服用してはならないという警告に同意しません。

彼はそれが意識のレベルに帰着することを繰り返します。「SGLT阻害薬を使用しているかどうかに関係なく、すべての人に教育が必要です。 DKAは深刻な場合があり、インスリンポンプが停止したり、MDIの人々が注射に遅れをとってこれに向かう可能性があります。多くの教育が必要です。」

保険会社は適応外糖尿病薬の適用範囲を制限します

医療専門家がオープンマインドで適応外処方を喜んで処方したとしても、それは必ずしも保険会社（別名支払人）がその品目を喜んでカバーすることを意味するわけではありません。

メディケアは、特に癌の適応外薬の使用をより広くカバーできるように規則を変更しましたが、それは民間の民間保険会社の標準ではありません。彼らは、FDAが承認していないこれらの適応外使用の適用範囲を全面的に否定することがよくあります。これは、連邦政府機関が医薬品承認プロセスで引用するのと同じ臨床研究が背後にないためです。 FDAは、これらを特定の製品の証明されていない、したがって安全ではない使用と見なしており、保険会社は、すでに処方薬リストにある製品を承認している場合、それに参加していません。

「現在、2型糖尿病薬のこれらすべての組み合わせにより、企業は大規模な研究を行うことができず、FDAからその正式な指示を簡単に得ることができません」とEdelman氏は言います。そしてそれは支払人に彼らの補償計画で頼る実際の臨床試験データを持たないことにつながります。多くの人がリスクを上回ると信じている明らかなメリットがある場合、それは残念なことです。

しかし、明らかに、試験データの真っ直ぐな欠如がFDA承認の唯一の障壁ではありません。規制当局は、糖尿病治療の日々の闘いを真に理解していない場合があります。エデルマンは、FDAの諮問委員会がZynquistaをT1D用の初めてのSGLT1-2コンボ薬として検討していた2019年初頭にそれを見たと言います。

「彼らは、「ああ、DKAのリスクが高く、A1Cの低下はそれほど大きくない」と言い続けましたが、たとえば7.7％から始めたときに、.4の低下が見られることが依然として重要であることを理解していませんでした。、特に高値と安値が少ない場合。範囲内の時間は、人々が日常的に感じるものです」と彼は言います。

それでも、保険会社や医師が「いいえ」と言ったとしても、障害者が自分たちの生活と健康に最も効果的なものを使用することを妨げるものではありません。

糖尿病のぞき見は適応外薬の成功を共有します

私たちは尋ねました、あなたは答えました。これは、適応外薬の使用に関するオンラインクエリに対する1型糖尿病の人々からの回答のサンプルです。

“Victozaは、mt A1Cを低下させ、インスリン抵抗性を管理するのに役立ちました。私はT1なので、保険の対象外です。国境を越えて購入します。」— @theamazingcandie

“メトホルミンは私にとってゲームチェンジャーでした。なぜ彼らが他の糖尿病患者にそれを処方しないのか分かりません。私はジョスリンに行くので、ありがたいことに私のMDは研究の最先端にいます。彼はそれを提案し、それを処方した人でした。私の保険会社は私に何の問題も与えませんでした（そしてRxは保険なしで月額約20ドルと非常に安く、私の自己負担のほとんどよりも安いです）。私はそれを数ヶ月しか服用しておらず、時間の経過とともに効率が低下するという警告を受けています。効率が落ちたときに休憩を入れて一定期間処方するべきだと思います。」—マサチューセッツ州ボストンのT1、ジョナサンマセド

“私はVictozaを4か月間使用しましたが、保険の変更によりOzempicに切り替えました。はい、A1Cが7％未満であり、それが私を拒否することを決定した唯一の要因であったため、新しい保険でOzempicをカバーするのに問題がありました。これは非常識だと思いました。私はすでにVictozaを使用していて、そのためにA1Cがダウンしていたからです。私の医者は私と一緒に100％それらを試してみたいと思っていました、そして私は彼女に可能性を持ち出しました、その逆ではありませんでした。しかし、彼女は私が保険会社と戦うのを手伝ってくれて、それをカバーしてくれました！ GLP-1薬が血糖コントロールとインスリン抵抗性の問題にどのように役立ったかにとても満足しています。」— @jenhasdiabetes

“私は年をとるにつれてインスリン抵抗性が増加するようになったので、メトホルミンを使用しています。インスリンの投与量が体重に対して正常に戻りました。また、私の医師はSGLT2阻害薬を試すことを提案しました…しかし、副作用の1つは正常血糖のDKAである可能性があり、リスクを冒さないことにしました。明らかに、メディケアはメトホルミンの適応外使用にも反対していません。 T1はインスリン抵抗性を発症する可能性があります。これは、T2Dの特徴であり、さまざまな病気であり、一方が他方からあなたを保護しないためです。ほとんどのインスリン抵抗性T1は、T2もある可能性があるという考えに反対していることを私は知っていますが、インスリン抵抗性に対する正味の影響は同じであり、適切に治療する必要があります。」— @natalie_ducks

知っておくべきこと：適応外T2D薬を使用することの潜在的なリスク

いつものように、新しい糖尿病管理ルーチンの重要なメッセージを準備し、予防策を講じ、すべての人が同じ薬に対して同じように反応するわけではないことを覚えておいてください（つまり、糖尿病は変わる可能性があります）。 T1DにT2D薬を使用することについて私たちが尋ねたエンドスと教育者から、これは彼らが提供するアドバイスに関する一般的なコンセンサスです。

もちろん、新しい薬を始める前にリスクを理解し、副作用があるかもしれないことを理解してください。心配な場合は投薬を中止してください。

DKAリスクに注意してください：Invokana、Farxiga、JardianceなどのSGLT2阻害薬を服用している場合、風邪やその他の病気がある場合は、これらの薬を使用する際に注意してください。または一般的にあなたがあなたの胃に気分が悪いと感じた場合でも。これは、正常な血糖値が表示されている場合でも、DKAにつながる可能性のある高ケトンレベルの明らかな兆候です。ケトンストリップを手元に置いておきます（これらは処方箋を必要としないため、地元の薬局で簡単に入手できます）。