この時点で、アメリカの医療制度全体の人種格差や不平等について聞いても驚くべきことではありません。糖尿病治療も例外ではありません。
研究は、糖尿病治療における人種的および民族的格差の証拠を長い間示しており、新しい本は、偏見が歴史的に研究者や臨床医にステレオタイプを強化するように導いた方法を追跡しています。
糖尿病コミュニティの有色人種は、彼らがいつも経験したことの現実を伝えるために、黒人歴史月間の焦点を必要としないことは確かです。
しかし現在、ボストンを拠点とする非営利のT1D Exchangeが率いる全国の診療所のグループは、これらの不平等がどのように発生するかを調査し、変化を起こすための実際の措置を講じています。
彼らの仕事の大部分は、パンデミックが遠隔医療への大きな依存への移行を引き起こしている現在起こっていることによって支えられています。
初めての研究
T1D Exchangeは、2021年1月7日にこの種の研究を発表しました。
この研究は、T1D Exchange臨床ネットワークの一部である米国の52のサイトで実施され、COVID-19陽性の1型糖尿病（T1D）のヒスパニック系アメリカ人と黒人アメリカ人の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）の発生率が高いかどうかを調べました。 ）非ヒスパニック系白人患者と比較。結果は、人種格差の明確な証拠を示しました。
「この研究は、黒人グループとヒスパニックグループの両方からの平等な代表者による多様なコホートを使用した、T1DおよびCOVID-19感染症の人々の人種的民族格差の最初の体系的な調査です。私たちの調査結果は、COVID-19およびT1Dの黒人患者には、長年の糖尿病またはマイノリティの地位からすでに与えられているリスクを超えて、DKAの追加のリスクがあることを示しています」と著者は述べています。
調査には2020年4月から8月の間に180人のT1D患者が含まれ、結果は、健康保険の状態やその他の要因を調整した後、黒人のアメリカ人T1D患者が白人患者より4倍DKAと重度のCOVID-19に感染する可能性が高いことを示しました。 T1Dのヒスパニック系患者の場合、そのリスクは白人患者に見られるリスクの2倍でした。
「私たちの厄介で重大な不平等の発見は、緊急かつ的を絞った介入を必要とします」と、T1DExchangeの品質改善および人口健康担当副社長を務める主任研究著者のDr.OsagieEbekozienは述べています。
「COVID-19パンデミック中に糖尿病を遠隔管理する緊急の移行は、一部の脆弱な患者が効果的な遠隔管理に必要な技術デバイスにアクセスできない可能性があるため、長期的な不平等を悪化させる可能性があります」と彼は言いました。
Ebekozienと関係する他の複数の研究者は、これらの問題はCOVID-19を超えていると指摘しています。
「これらの違いや不平等が存在し、それらが私たちの医療制度や社会に深く根付いているのは当然のことです」とエベコジエン氏は述べています。 「一部の人々が驚くべきことは、不平等の大きさと深さであり、これらの結果がどれほど衝撃的に異なるかを確認することです。私たちの社会の大部分は取り残されており、私たちの多くはそれを見たくありません。存在するこれらの不平等に対処する必要があります。」
糖尿病の格差への対処
T1D Exchangeは、病院や医療施設の外でこれらのギャップを減らすことができる実用的な方法を検討しています。
Ebekozien氏は、疎外されたコミュニティで継続的な血糖値モニタリング（CGM）へのアクセスを拡大する以外に（糖尿病管理で何が機能しているかどうかをよりよく把握できるようにするため）、いくつかの主要なアイデアが際立っていると述べました。
医療専門家のためのバイアストレーニング
それらの1つは、医療専門家（HCP）に暗黙のバイアストレーニングを要求し始めることです。これは2020年に議論されるトピックになり、いくつかの州（たとえば、コネチカット州とミシガン州）は、州の労働者と医療従事者、特にCOVID-19患者がバイアスの悪影響。
「これは、患者の人種や民族性のために、結果や経験が異なる、壊れた不平等なシステムであることを認めなければなりません」とエベコジエン氏は述べています。 「プロバイダーが誰かを別の方法で扱うと思って部屋に入るとは思いませんが、これの多くは根付いており、さまざまな理由で発生します。」
中心的な推奨事項は、臨床医が自分の診療データを調べて、患者との相互作用、薬の処方、デバイスの推奨を評価することです。白人の患者は定期的に有色の患者よりも多くを取得していますか？
「彼らが自分たちを公正であると見なしているとしても、処方データの数と傾向は何か違うことを示しているかもしれません、そしてそれはショックかもしれません」とEbekozienは言いました。 「他の調査研究と同じように、このトピックを思いついた感情から離れて、数字と結果を確認する必要があります。」
糖尿病クリニックでの品質の追跡
しばらくの間、専門家は、糖尿病治療を実践している診療所が現場の無意識の偏見をよりよく認識し、より効果的に患者にサービスを提供できるように、改善協力を開発する必要があることに同意しています。
このニーズを満たすために、2016年にT1DExchangeはT1DExchange Quality Improvement Collaborative（QIC）を設立しました。現在、全米の25の診療所に約3ダースの内分泌学者がいます。彼らは、参加クリニックを通じて現在含まれている45,000人の障害者だけでなく影響を拡大するためにスケールアップに取り組んでいます。
QICは、2つのことに焦点を当てています。それは、患者の治療方法の不平等を減らすための臨床横断的なベストプラクティスを専門家に教える学習会議と、メンバーの診療所が自分の立場を理解し、改善の目標を設定するのに役立つデータベンチマークです。
そのベンチマークを可能にするために、メンバークリニックは、郵便番号、結果、人種、民族性のデータを含む、安全なサーバー上で臨床試験データを共有します。彼らは患者の母集団に基づいて独自のデータを提出し、QICはそのデータをまとめて分析して施設内のギャップを特定します。次に、そのフィードバックをグループと共有して、T1DExchangeのコーチや専門家と協力してケア提供を改善できるようにします。
「私たちは、医師がこれらの問題をどこから始めるべきかについてのガイダンスを得るのを助けるために多くの実際的な仕事をします」とEbekozienは言いました。
「私たちは、ポンプの使用やCGMアクセスなど、さまざまなイニシアチブと視点のためにいくつかのセンターでそれを試しています。私たちは不平等のギャップについて非常に意図的に取り組んでいます。」
それはすでに助けになっている、とエベコジエンは言った。
たとえば、2020年6月に発表された研究によると、参加している5つのQICクリニックが、12〜26歳のすべてのバックグラウンドの患者でインスリンポンプの使用をテストおよび拡大するサイクルを確立しました。 5つのうち3つは、インスリンポンプの使用を改善する上で、20か月の間に6〜17％の範囲で大幅な改善が見られ、QICクリニック全体で10％の大幅な改善が見られました。これには、より多様で包括的なテクノロジーの採用も含まれていました。
改善への10のステップ
さらに、T1D Exchangeは、人種的不平等に対処するための診療所向けの10ステップのフレームワークを主導しています。手順は次のとおりです。
- プログラム/プロジェクトのベースラインデータで既存の格差を確認します。これはベンチマークのステップです。
- 経験豊富な患者を含む、公平なプロジェクトチームを構築します。調査やフォーカスグループの代わりに、不釣り合いに影響を受けた個人/家族をQIチームのアクティブメンバーとして含めることを提案しています。
- 公平性に焦点を当てた目標を策定します。たとえば、CGMを使用する患者の割合を20％増やし、公的保険と民間保険の患者間の格差を6か月で30％減らす。
- 不公平なプロセス/経路を特定します。彼らは診療所に、患者が自分のセンターで治療をどのように進めているかを示す視覚的な地図または図を作成することを奨励しています。これは「システム内に不公平な経路がどのように存在するかを描写することができます」と彼らは述べました。
- 社会経済的要因が現在の結果にどのように貢献しているかを特定します。クリニックは、人、プロセス、場所、製品、およびポリシーの5つのカテゴリでありふれた要因を特定するように取り組む必要があります。
- 可能な改善についてブレインストーミングします。これには、既存のワークフローの再設計、CGM教育クラスの試験運用、CGMバリア評価ツールを使用した採用のバリアの特定と対処などが含まれる場合があります。
- 改善のアイデアに優先順位を付けるための基準として、公平性を備えた決定マトリックスを使用します。彼らは、コスト、時間、およびリソースのトレードオフを比較し、基準の1つとして「公平性への影響」を指定するマトリックスを作成しました。
- 一度に1つの小さな変更をテストします。それぞれの小さな変化は、影響について測定する必要があります。
- 結果を測定して予測と比較し、不公平な慣行や結果を特定します。変更の各テストの後、チームは、予測が正しいか不正確であるか（およびその理由）、および予期しない結果があったかどうかの結果を確認する必要があります。
- 小さな勝利を祝い、プロセスを繰り返します。 「根本的で公平な変更を加えるには時間がかかります。不平等、特にCOVID-19パンデミックによって増幅された不平等を元に戻すことを目的としたこのフレームワークは、反復的かつ継続的です。変化のすべてのテストが結果に影響を与えたり、不公平を減らしたりするわけではありませんが、時間の経過とともに、各変化は次の変化に影響を与え、持続可能な効果を生み出します」と著者は書いています。
どうすれば困っている障害者に連絡できますか？
医師と診療所はパズルのほんの一部です。また、現在必要な糖尿病治療を受けていない障害者、特にヘルスリテラシーや社会経済的課題に取り組んでいる可能性のある低所得または農村地域の障害者に手を差し伸べることにもなります。
それらの人々は助けを得るためにチャンネルについて聞く必要があります。エベコジエン氏によると、これは的を絞った意識向上と教育イニシアチブが役立つところです。
JDRFやBeyondType 1などの大規模な組織が主導する、DKAの認識に焦点を当てた幅広いイニシアチブはすでに複数あります。しかし、データを追跡すると、これらの主流の取り組みは、その情報を最も必要とする人々に届いていないことがわかります。
T1D Exchangeは、新しいターゲットを絞った取り組みには次のものが含まれる可能性があることを示唆しています。
- HCPに、高血糖の危険性を強調するコミュニティセンター、教会、食料品店で配布するパンフレットを作成させる
- 地域社会における（DKAを検出するための）ケトンストリップのアクセス可能性に関する情報を提供する
- 誰かがインスリンの投与をスキップした場合に何が起こるかについてのガイダンスを提供します。これは、新たに診断された障害者や、インスリンや他の糖尿病薬を購入するのに問題があり、配給が必要な人に発生します。
- 日中に誰かが仕事を辞められない場合に備えて、通常の営業時間外に予約をスケジュールする方法など、ヘルスケアへのローカルアクセスを拡大する
- 特定のデバイスを購入して使用できる人、保険の適用範囲の詳細、保険をかけられていない人のために存在するオプションなど、新しい糖尿病テクノロジーツールに関する明確な情報を作成して共有する
「私は教育的要素が重要だと思います」とEbekozienは言いました。 「それは必要であり、これらの格差に対処するための針を動かすための実用的な解決策について話し続ける必要があります。」
