- オリジナルのメディケアをお持ちの場合、通常は専門家の紹介は必要ありません。
- 紹介が必要ない場合でも、医師がメディケアに登録されていることを確認する必要があります。
- 一部のメディケアアドバンテージプランでは、紹介が必要になる場合があります。
場合によっては、専門医に診てもらうために、保険会社からかかりつけ医からの書面による注文（紹介と呼ばれる）を求められることがあります。
元のメディケアは通常、紹介を必要としませんが、メディケアアドバンテージプランは紹介を必要とします。
メディケアの下での紹介について知っておくべきことと、次の医師の予約をする前に他に何を確認する必要があるかを調べてください。
メディケアは紹介を必要としますか？
多くの場合、保険会社は、専門医の治療費を支払う前に、かかりつけ医からの書面による注文である紹介を要求します。
メディケアは原則として紹介を必要としませんが、特定の状況ではかかりつけ医からの特定の注文が必要になる場合があります。
どのメディケアプランが紹介を必要としますか？
オリジナルのメディケア（パートAおよびB）は、専門家によるケアのための紹介を必要としません。ただし、メディケアアドバンテージ（パートC）プランを通じてパートAまたはパートBの補償範囲がある場合は、専門家に相談する前に紹介が必要になる場合があります。
メディケアの各セクションの紹介要件は次のとおりです。
- メディケアパートA。パートAは、入院および入院費用と治療をカバーするメディケアの部分です。メディケアアドバンテージプランではなく、元のメディケアの一部としてメディケアパートAをお持ちの場合、専門家によるケアのために紹介は必要ありません。
- メディケアパートB。パートBはメディケアの外来部分です。パートBが元のメディケアの一部である場合、専門医に診てもらうためにかかりつけ医から紹介を受ける必要はありません。
- メディケアパートC（メディケアアドバンテージ）。アドバンテージプランは民間保険会社によって提供され、メディケアパーツAおよびBの入院費用と外来費用の両方に加えて、その他のオプションサービスをカバーします。これらの計画はあなたの医療においてより多くの選択肢を与えることを目的としていますが、多くの場合、より多くの制限もあります。いくつかのタイプのメディケアアドバンテージプランでは、スペシャリストケアまたはその他の特定のサービスへの紹介が必要です。
- メディケアパートD。パートDは、処方薬の支払いを行うメディケアの部分です。これらの計画は必須ではありませんが、薬の費用を相殺するのに役立ちます。対象となる医薬品は、プランおよび保険会社によって設定された階層およびその他のルールに基づいています。すべての薬には医師の指示が必要ですが、パートDの対象範囲に紹介は必要ありません。
- メディケアサプリメント（Medigap）。 Medigapプランは、基本的なメディケアの補償範囲が医療費の一部を支払った後に残される可能性のある自己負担費用をカバーするために作成されました。 Medigapプランは、元のMedicareの費用のみをカバーし、追加またはオプションのサービスはカバーしません。紹介はMedigapの一部ではありません。
どのタイプのメディケアアドバンテージプランに紹介が必要ですか？
メディケアアドバンテージプランは民間保険会社によって管理されており、提供するプランの種類はさまざまです。
一般的に、メディケアアドバンテージプランはいくつかのタイプに分けられ、それぞれに紹介に関する独自のルールがあります。以下は、メディケアアドバンテージプランの最も一般的なタイプのいくつかと紹介に関するそれらのルールのリストです。
健康維持機構（HMO）の計画
HMOプランは、緊急および緊急ケアを除いて、通常、医療を受けることができる場所を特定のネットワークに制限する民間保険プランです。一部のHMOプランでは、ネットワークの外部でケアを受けることができますが、これらのサービスにはさらに費用がかかる場合があります。
これらのプランでは通常、プランのネットワークでプライマリケア医を選択し、その医師から専門医の紹介を受ける必要があります。ほとんどのHMO計画では、マンモグラムなどのより標準的な専門サービスについていくつかの例外があります。
優先プロバイダー組織（PPO）プラン
PPOプランは、民間保険会社によって提供されるという点でHMOプランに似ており、プランの指定されたネットワーク内の医師や病院に固執するときに最高の補償範囲を提供します。
大きな違いは、PPOプランでは特定のかかりつけ医を選択する必要がなく、専門医の紹介も必要ないことです。
HMOプランと同様に、プランのネットワーク内のスペシャリストに会うための費用は、ネットワーク外のスペシャリストよりも少なくなります。
プライベートサービス料金（PFFS）プラン
PFFSプランは、一般的に他のメディケアアドバンテージプランよりも高い柔軟性を提供するプライベートプランです。また、固定料金があります。つまり、プランはサービスごとに特定の金額のみを支払います。
補償のためにそのレートを受け入れるかどうかは、各医師またはプロバイダー次第です。ただし、すべての医師がこの料金を受け入れるわけではありません。または、一部のサービスではプランの料金を受け入れ、他のサービスでは受け入れない場合があります。
PFFSプランは、支払うことができる料金の点でプロバイダーにとってより制限的ですが、一般的にメンバーにとってはよりリラックスしています。これらのタイプのプランでは、通常、プライマリケアプロバイダーを選択したり、特定のプロバイダーネットワークに固執したり、スペシャリストケアの紹介を受けたりする必要はありません。ただし、医師がプランによって提供される固定料金を受け入れることに同意する場合に限ります。
特別支援計画（SNP）
SNPは、非常に特殊な病気や病状を持つ人々に提供される一種の民間保険プランです。プランの適用範囲は、特定の健康状態に基づいてメンバーのニーズに対応するように設定されています。
これらの計画では通常、かかりつけ医を選び、専門医の紹介を受ける必要があります。
紹介が必要な場合はどうなりますか？
専門医の紹介が必要な場合、最初のステップはかかりつけ医を訪ねることです。
専門的で正確なケアが必要な病気や健康状態がある場合は、専門的なケアの紹介が必要になることがあります。専門家への紹介が含まれる可能性のある条件は次のとおりです。
- 神経障害
- 心臓の問題
- 癌
紹介が必要なメディケアプランがある場合の紹介の取得方法
紹介が必要な場合は、次の手順を実行することが期待できます。
- あなたのかかりつけ医はあなたとあなたの状態とそれが伴うかもしれない治療について話し合います。
- あなたの医者はあなたがあなたのニーズに対処するために専門家に会うことを提案します。
- スペシャリスト向けの提案や選択肢が、予約方法の説明とともに提供されます。あなたのプロバイダーもあなたのために約束をするかもしれません。
- あなたの医者はこの約束から何を期待するかをあなたに言うかもしれません。
- 専門医のケアを進めることにした場合、医師は、専門医への紹介が必要な理由、予約前に必要な検査や特別な指示、予約の方法、またはその時期を詳しく説明した計画書を提出する必要があります。それはあなたのために作られました、そしてあなたが知る必要があるかもしれない他のどんな情報でも。
- 同様の情報が専門家とあなたの保険プランにも送られます。
- 必要に応じて、紹介を承認するために計画に必要な情報を知っていることを確認してください。必要となる可能性のある追加情報を含めるように医師に依頼してください。
持ち帰り
- オリジナルのメディケアは通常、専門医に診てもらうために紹介を必要としません。
- メディケアアドバンテージ（パートC）プランがある場合は、医師から紹介を受ける必要があるかもしれません。
- 予約をする前に、必ず医師がメディケアプログラムに参加していることを確認してください。
