- メディケアアドバンテージプランは、健康状態や病気のためにあなたを落とすことはできません。
- ただし、指定された猶予期間内に保険料を支払わなかった場合、あなたの計画はあなたを落とす可能性があります。
- また、保険会社から提供されなくなった場合、メディケア＆メディケイドサービスセンターによって更新されなかった場合、またはお住まいの地域で利用できない場合も、プランを失う可能性があります。
- 末期腎疾患のために通常のメディケアアドバンテージプランの資格がない場合は、特別支援プランの資格を得ることができます。
現在メディケアアドバンテージプランをお持ちの場合は、状況の変化によりプランが削除され、補償対象外になる可能性があることを懸念する場合があります。
幸いなことに、メディケアアドバンテージは健康状態や病気のためにあなたを落とすことはできません。ただし、他の理由でカバレッジを失う可能性があります。
たとえば、プランの猶予期間内に未払いの保険料を支払わなかった場合、ドロップされる可能性があります。お住まいの地域またはメディケアを通じて提供されなくなった場合にも、プランが削除される可能性があります。
メディケアアドバンテージプランが補償範囲を終了する理由、新しいプランを見つける方法などについて詳しくは、以下をお読みください。
メディケアアドバンテージプランとは何ですか？
メディケアアドバンテージ（パートC）は、民間保険会社から購入した健康保険の一種です。これは通常、元のメディケア（パートAおよびパートB）が提供するものを超える追加の補償範囲を提供します。メディケアアドバンテージのプランはさまざまですが、ほとんどの場合、処方薬、視力、歯科治療の補償が含まれています。
メディケアアドバンテージプランは保証された問題です。これは、プランのサービスエリアに住んでいて、元のメディケアの資格がある場合に限り、プランへの受け入れが保証されることを意味します。この規則の唯一の例外は、末期腎疾患（ESRD）がある場合です。これについては、後で詳しく説明します。
いくつかの異なるタイプのメディケアアドバンテージプランから選択できる場合があります。以下のセクションでこれらを詳しく見ていきます。
健康維持機構（HMO）
HMOでは、緊急時を除いて、特定のネットワーク内にある医師、病院、およびその他のプロバイダーを使用する必要があります。
優先プロバイダー組織（PPO）
PPOを使用すると、特定のネットワークの内外にいる医師、病院、およびその他のプロバイダーを使用できます。ネットワーク外のプロバイダーは通常、より多くの費用がかかることに注意してください。
特別支援計画（SNP）
SNPは、収入が限られており、特定の健康状態にある人々を対象としています。これらには、認知症、糖尿病、ESRD、心不全など、さまざまな慢性疾患や慢性疾患が含まれます。
SNPは、ナーシングホームなどの居住施設にいる人や在宅介護の対象となる人にも利用できます。
さらに、SNPには処方薬の適用範囲が含まれます。
医療貯蓄口座（MSA）
これらのプランは、高控除の保険プランオプションと、医療費をカバーするために特別に使用する医療普通預金口座を組み合わせたものです。 MSAには処方薬の適用範囲は含まれていません。
プライベートサービス料金（PFFS）
PFFSは、プロバイダーに柔軟性を提供する特別な支払いプランです。 PFFSを使用すると、支払い条件に同意し、喜んであなたを治療するメディケア承認プロバイダーを見ることができます。 PFFSプランを持っている多くの人々は、処方薬の補償のためにメディケアパートDにも登録しています。
メディケアアドバンテージとESRD
新規登録者の保証された受け入れルールの例外は、ESRDを持っている人です。 ESRDがあり、腎臓移植を受けていない場合は、希望するメディケアアドバンテージプランを選択できない可能性があります。
ただし、SNPなどのいくつかのオプションがあります。オリジナルのメディケアは、ESRDのある人も利用できます。
メディケアアドバンテージプランでESRDを開発した場合、診断のためにドロップされることはありません。現在のメディケアアドバンテージプランが何らかの理由で利用できなくなった場合は、別のメディケアアドバンテージプランを選択するための1回限りのオプションが提供されます。
メディケアアドバンテージプランを失うのはなぜですか？
メディケアアドバンテージプランは通常、毎年自動的に更新されます。ただし、場合によっては、プランまたはカバレッジが終了することがあります。これが発生した場合は、プランのプロバイダー、メディケア、またはその両方から通知が届きます。
次のセクションでは、メディケアアドバンテージプランを失う可能性がある理由について詳しく説明します。
契約の非更新
各メディケアアドバンテージプランは、メディケア＆メディケイドサービスセンター（CMS）による年次レビューおよび更新プロセスを経ています。場合によっては、CMSが特定のプランの提供を停止することを決定することがあります。保険会社はまた、計画を中止し、元のメディケア受給者が利用できないようにすることを決定する場合があります。
何らかの理由で中止されているメディケアアドバンテージプランに登録している場合は、プランの更新不可通知が届きます。それはあなたの計画が翌暦年の1月にメディケアを去ることをあなたに知らせ、あなたに補償の選択肢についての情報を与えるでしょう。
非更新通知は10月に到着するはずです。その後、11月に2通目の手紙が届きます。これにより、現在のプランの補償範囲がまもなく終了することがわかります。
12月31日までに別のプランを選択する必要があります。この日付までに1つを選択しない場合は、元のメディケアに自動的に登録されます。元のメディケアの補償範囲は1月1日から始まります。
変更の年次通知を計画する
メディケアアドバンテージプランをお持ちの場合は、プランの変更の概要を説明した手紙を毎年9月に受け取ります。
変更通知の年次通知は、メディケアからではなく、保険会社から直接送信されます。翌暦年の1月から期待できる変化について説明します。
これらの変更には、プランのサービスエリアの更新が含まれる場合があります。対象外となる地域に住んでいる場合は、その地域に適した新しいプランを選択する必要があります。いずれかを選択しない場合は、元のメディケアに自動的に登録されます。元のメディケアの補償範囲は1月1日から始まります。
引越し（住所変更）
引っ越しをする場合は、新しい住所がプランのサービスエリアに該当するかどうかを確認してください。現在の住所から遠く離れていなくても、カバレッジが継続するとは限りません。
ほとんどの場合、引っ越しは特別な登録期間をトリガーします。この期間は通常、引っ越しの日から3か月間続きます。この間、別のプランを選択できます。
不払い
プランの保険料の支払いをやめると、最終的には補償範囲が失われます。各保険会社はこの状況を異なる方法で処理しますが、通常は補償範囲オプションについて推奨を行うことができます。
保険料の支払いに問題がある場合は、保険会社のヘルプラインまたはカスタマーサービス部門に連絡して知らせてください。状況によっては、彼らは支払いオプションについてあなたと協力したり、あなたが余裕があるかプレミアムフリーの補償範囲の方向にあなたを向けることができるかもしれません。
メディケアアドバンテージプランの対象となるのは誰ですか？
オリジナルのメディケアの資格がある場合は、メディケアアドバンテージ（パートC）プランの資格がある可能性があります。多くのメディケアアドバンテージプランから選択できます。それぞれが特定の地域にサービスを提供しており、その地域で利用可能なプランしか取得できないことに注意してください。
オリジナルのメディケアは、米国市民または長期居住者のいずれかである場合、65歳以上の人々が利用できます。メディケアは、特定の障害や健康状態を抱えるあらゆる年齢の人々にも利用できます。
メディケアアドバンテージプランでは、既存の病状のために補償範囲を否定することはできません。申請するときは、健康状態や服用している薬について簡単な質問票に記入する必要があります。また、現在ESRDを使用しているかどうかも尋ねられます。
ESRDをお持ちの場合は、SNPへの登録に関する情報を入手できる可能性があります。アドバンテージプランに登録した後にESRDを開発すると、プランを維持することができます。 SNPに切り替えるオプションもありますが、それが自分に適していると思われる場合は。
2021年に来る変更2016年に、議会は21世紀の治療法を可決しました。これはESRDを持つ人々のための計画オプションを拡大します。新しい法律は、ESRDを持つ個人が2021年1月1日からメディケアアドバンテージプランの対象となることを許可しています。
ただし、SNPの資格もある場合は、このタイプのプランが提供するカバレッジを好む可能性があります。オープン登録の前に、お住まいの地域で利用可能なさまざまなプランを確認し、カバレッジのニーズと財政状況に最適なプランを選択してください。
SNPとは何ですか？
SNPは、メディケアの資格があり、次の基準の少なくとも1つを満たす人々に健康保険を提供するように設計されています。
- あなたは身体障害または慢性疾患または病状を持っています。
- あなたは、ナーシングホームまたは他のタイプの介護施設に住んでいます。
- 自宅で介護が必要です。
- メディケアとメディケイドの両方の資格があります。
あなたがSNPを持っている場合、あなたのすべての医療ニーズとケアはあなたの計画を通して調整されます。
SNPは可用性の点で異なります。すべてのプランがすべての地域または州で利用できるわけではありません。
ニーズが変化し、SNPの資格がなくなった場合、補償範囲は特定の猶予期間内に終了します。これはプランごとに異なる場合があります。猶予期間中は、現在のニーズにより適した別のプランに登録できます。
SNPには3つのタイプがあります。それぞれが特定の人々のグループのニーズを満たすように設計されています。
慢性疾患特別支援計画（C-SNP）
C-SNPは、身体障害または慢性疾患のある人向けです。
メディケアSNPは、各プランのメンバーシップを、特定の病状を持つ人々など、特定のグループの人々に制限します。たとえば、SNPグループはHIVまたはAIDSの人だけに開かれている場合があります。別の人は、慢性心不全、末期肝疾患、または自己免疫疾患のある人だけを登録するかもしれません。
このレベルの焦点は、各計画がメンバーが必要とする可能性のある特定の医薬品へのアクセスを提供する処方集を作成するのに役立ちます。また、メンバーが必要になる可能性のある特定の治療にアクセスするのにも役立ちます。
制度的特別支援計画（I-SNP）
医療施設に90日以上入院した場合、I-SNPの資格を得ることができます。これらの計画は、ナーシングホーム、精神科医療施設、およびその他の長期施設に居住する人々を対象としています。
デュアル適格特別支援プラン（D-SNP）
メディケアとメディケイドの両方の資格がある場合は、D-SNPの資格もある可能性があります。 D-SNPは、所得が非常に低く、その他の問題を抱えている個人が最適なサポートと医療を受けられるように設計されています。
プランが変更になった場合はどうすればよいですか？
メディケアアドバンテージプランが変更された場合は、新しいプランに登録するか、元のメディケアに戻る機会が与えられます。
あなたはすでに持っていたプランプロバイダーに固執したいかもしれませんが、あなたの地域で別のプランを選択してください。または、パートDプランとMedigapカバレッジなど、別の保険会社またはプランのタイプを使用することもできます。
新しいプランにいつ登録するか
プランが変更になった場合、通常3ヶ月の特別登録期間があります。この間、プランオプションを確認し、新しいプランにサインアップできます。メディケアウェブサイトのツールを使用して、メディケアアドバンテージプランとメディケアパートDプランを比較できます。
また、オープン登録時に新しいプランに登録することもできます。これは毎年10月15日から12月7日まで行われます。特別登録期間とオープン登録の両方を逃した場合、補償範囲は元のメディケアを通じて自動的に継続されます。
メディケアアドバンテージプランは無効になるため、メディケアアドバンテージのオープン登録中に新しいアドバンテージプランに登録することはできません。これは、アクティブなメディケアアドバンテージプランを持つ人々のために毎年1月1日から3月31日まで行われます。
Medicare.govで、または新しいプランのプロバイダーを通じて、新しいプランに登録できます。
適切な計画を見つけるためのヒント
- どのタイプの健康と医療サービスがあなたにとって最も重要であるかを決定します。一部のプランでは、ジムや医療施設へのアクセスを提供しています。その他は、米国外で緊急医療保険を提供しています。
- 希望する医師と医療提供者のリストを作成して、検討している計画の医療提供者リストにそれらが含まれていることを確認できるようにします。
- 定期的に服用している薬がプランの処方集に含まれているかどうかを確認します。これは、プランがカバーする処方薬のリストです。
- 歯科および視力の範囲が必要かどうかを判断します。
- メディケアプランに費やすことができる金額を計算するために、毎年医療に費やすお金を合計します。
- 来年の潜在的な健康状態や懸念について考えてください。
- お住まいの地域で利用可能なプランをここで比較してください。
持ち帰り
- メディケアアドバンテージプランは、病状のためにあなたを落とすことはできません。
- メディケアアドバンテージプランが利用できなくなった場合、またはお住まいの地域でサービスが提供されなくなった場合は、メディケアアドバンテージプランから除外される場合があります。
- 合意された猶予期間内に支払いを行わなかった場合も、メディケアアドバンテージプランから除外される可能性があります。
